文登市新型农村合作医疗补偿实施细则---文登市妇女儿童医院

各镇人民政府，各街道办事处，开发区、南海、埠口港管委，各有关部门，各新型农村合作医疗定点医疗机构、经办机构：

为完善新型农村合作医疗制度，根据《文登市人民政府关于完善新型农村合作医疗制度的通知》（文政发[2009]8号）精神，经研究对《文登市新型农村合作医疗补偿实施细则》（文合委发［2008］1号）的有关条款予以修改，现将修改后的《文登市新型农村合作医疗补偿实施细则》印发给你们，望遵照执行。

第一条 农民按时足额缴纳新型农村合作医疗（以下简称新农合）款，即可享受参加年度当年的各项新农合待遇。

第二条 参加新型农村合作医疗（以下简称参合）农民应持《新型农村合作医疗证》（以下简称《医疗证》）到规定医疗机构就诊。

第三条 参合农民因患疾病，在本市市级定点医疗机构或经新农合经办机构批准转往其它医疗机构发生的医药费用，属于规定报销范围以内的费用，按《文登市新型农村合作医疗制度暂行办法》（文政发［2006］28号）和《文登市人民政府关于完善新型农村合作医疗制度的通知》（文政发[2009]8号）的规定给予费用补偿。

第四条 本市市级新农合定点医疗机构要严格执行各项新农合政策和规定，做好对参合农民的医疗服务、新农合补偿服务和新农合政策的宣传工作。本市市级定点医疗机构接诊时应核对患者与《医疗证》是否相符，杜绝各种违规现象的发生；履行对参合患者使用新农合补偿范围外药品和诊疗项目的告知义务。定点医疗机构应设专门的新农合经办室，并在醒目位置张贴新农合注意事项及报销流程。

第五条 参合农民家庭账户资金只能在参合地的定点医疗机构使用，采用现场补偿方式，家庭账户资金余额范围内所发生的门诊费用从家庭账户资金余额中支付。参合农民就诊时，发生的医药费由定点医疗机构从其家庭账户中扣除，并记入患者的《医疗证》，家庭账户余额范围内发生的医药费用免交现金，每户补偿最高限额为其家庭账户资金余额。

各定点医疗机构新农合经办机构定期凭新农合处方报账联、门诊收费发票、新农合家庭账户申报表、录入完整的软件资料到市新农合办公室进行结算。

参合农民的家庭账户资金原则上应于2009年12月31日前消费完毕，不得提取现金、不得强迫农民使用，也不得冲抵下一年度个人应缴资金,家庭账户结余资金不享受门诊统筹待遇。

第六条 从2010年1月1日起实施门诊统筹补偿模式，参合农民在本市一级定点医疗机构、社区卫生服务站和定点村卫生室门诊就医治疗，享受门诊统筹补偿待遇。社区卫生服务站和定点村卫生室由所属的定点医院统一报账结算。参合农民在规定的医疗机构就医治疗发生的门诊医药费按20%的比例从门诊统筹基金中支付，由接诊定点医疗机构先行垫付报销，由定点医疗机构的新农合经办机构定期与市新农合办公室结算。门诊统筹每人每年补偿封顶线为60元。对医疗费用较大的慢性病特殊病种（以下简称慢特病）患者，门诊统筹限额以内的医疗费用，纳入门诊统筹补偿范围予以补偿；门诊统筹限额以上的医疗费用可纳入慢特病门诊统筹补偿范围予以补偿。

新农合经办机构定期凭新农合处方报账联、门诊收费发票、新农合门诊统筹申报表、录入完整的软件资料到市新农合办公室进行结算。

第七条 参合农民患《文登市新型农村合作医疗慢性病特殊病种门诊统筹补偿管理暂行规定》（文合委发2009[2]号）第三条规定的病种，且病史超过2个月以上，需要门诊治疗的，需于年初到参合地新农合经办机构做补偿资格的认定，于年底补偿。被定点医疗机构初步认定为患慢特病的参合患者，经市新农合办公室批准后，补偿资格被认定。补偿资格被认定后的慢特病患者需到批准的医疗机构治疗。慢特病患者治疗时，医药费用先由参合患者本人支付，年底时，参合患者持相关资料到参合地定点医疗机构新农合经办机构登记，新农合经办机构审查后，将相关数据输入新农合信息管理系统。下年初，市新农合办公室统筹核算全市慢特病门诊费用后拨付各相关新农合经办机构支付参合患者。慢特病补偿每人每年的起付线为500元，实际补偿金额封顶线为5000元。

慢特病患者补偿需提供的资料：《医疗证》、慢特病补偿审批表、门诊收费发票、处方报账联或费用清单。慢特病门诊费用补偿，每年补偿一次。

定点医院对新农合门诊患者（包括使用家庭账户、门诊统筹和慢特病的门诊患者），确需使用报销范围外药品及诊疗项目的，要向患者说明，并且不得使用新农合专用处方。定点医院对新农合患者使用药品及诊疗项目的价格必须符合物价部门的规定，且不得高于自费患者使用同种药品及诊疗项目的价格。

第六条 从2009年起，实行本市市级定点医疗机构住院即时补偿、转往非本市市级定点医疗机构住院季度补偿制。参合农民因病住院，可在本市市级定点医疗机构范围内自主选择，不需审批；确需到非本市市级定点医疗机构或异地医疗机构住院治疗的，需经参合地新农合经办机构批准并报市新农合办公室网上审批后到所批准的医疗机构治疗。参合农民如属急诊确需到非本市市级定点医疗机构住院治疗，且不能提前办理转院审批手续时，应到当地公立医疗机构住院治疗，不得在私立医疗机构和个体诊所接受治疗，并由亲属在七日内持急诊证明到参合地新农合经办机构补办转院审批手续。本市市级定点医疗机构应根据患者病情及自身医疗技术水平，对不能提供及时有效治疗的病人及时给予转院。

参合农民在本市市级定点医疗机构住院，出院后可在所住医疗机构进行即时补偿。各镇（办事处，开发区、南海、埠口港管委）和本市城区定点医疗机构的新农合经办机构定期将参合患者在本院发生的住院费用等资料报市新农合办公室，市新农合办公室审核、结算后及时拨付。参合患者经批准转往非本市市级定点医疗机构住院治疗的，住院费总额在30000元以下（含30000元）的，出院后回参合地新农合经办机构送交相关资料并登记，经办机构审核后将住院费用录入新农合管理系统，并于季度末将相关资料报送市新农合办公室复审，市新农合办公室审核后通知经办机构进行补偿录入，将补偿款拨付各新农合经办机构支付患者；住院费总额在30000元以上的，出院后到市新农合办公室报送相关资料并登记，市新农合办公室审核、录入新农合管理系统后，于下季度初通知患者到市新农合办公室领取补偿款。

各新农合经办机构在审核单据、录入数据时，要仔细认真、严格按《山东省新型农村合作医疗基本药物目录（2009版）》和诊疗项目目录录入数据。因经办人员审核或录入错误造成的基金损失，由定点医疗机构负担。

按科学合理利用卫生资源、参合人员最大程度受益并确保新农合基金不出风险的原则，经测算确定2009年在各医疗机构住院的起付线和补偿比例如下：

2009年各级定点医疗机构住院起付线和报销比例
级别和起付线医药费分段	一级（起付线200元）	二级（起付线500元）	三级及外地（起付线800元）
5000元以下（含5000元）	42%	27%	20%
5000元以上—10000元（含10000元）	42%	30%	22%
10000元以上	42%	33%	24%

参合患者住院补偿时应提供的资料：《医疗证》、住院费用发票、住院费用清单或专用处方、出院记录，转诊者需提供转院手续。孕产妇住院分娩、不满一周岁新生儿住院的，还需提供新生儿出生医学证明复印件，复印件需有接生医院盖章。

孕产妇住院分娩纳入新型农村合作医疗管理，按住院补偿标准给予补偿。新农合筹资缴费期后至下一个筹资缴费期之间新生儿（指参合年度的1月1日至12月31日之间出生）发生的住院费用，其母亲参合的，新生儿可享受新农合住院补偿。

参合患者同时参加商业医疗保险的，住院补偿结算凭证可使用住院费用收据复印件和商业保险陪付单据原件。

参加城镇职工基本医疗保险和城镇居民医疗保险的城镇居民违规参加新农合所发生的住院医药费用，不纳入新农合住院统筹补偿范围。

住院统筹、门诊统筹的起付线、补偿比例和新农合各项基金所占基金筹集总额的比例随着筹资额的增加由市新农合管委会适时进行调整。

第七条 参合患者在非本市定点医疗机构住院、慢特病患者患慢特病疾病门诊治疗后，应及时到有关新农合经办机构送交单据并申报，当年申报最迟不能超过下一年度的1月15日。过期未送达的，属个人过失行为，因个人过失造成本年度漏报的，患者应负个人过失责任；因个人过失造成跨年度漏报的，新农合统筹基金不给予统筹补偿。

参合患者因个人过失造成上年度医药费用单据漏报的，需在当年（医药费用发生年度的下一年）12月31日前将漏报年度的医药费用单据等资料报送相关新农合经办机构。在期限内报送医药费用单据等资料的，可按漏报规定在下一年年底给予住院、门诊、慢特病门诊费用补偿，过期则视同自动放弃补偿权利，不再给予补偿。

漏报住院、门诊、慢特病门诊费用可视情从新农合历年结余统筹基金和风险基金中支出，漏报住院、门诊、慢特病门诊费用补偿比例根据上年度风险基金数额按以收定支、不高于上年补偿比例的原则确定。

参合患者因保管不善或其它原因造成住院、门诊、慢特病门诊费用单据缺失，不能提供原始费用结算凭证的，住院、门诊、慢特病门诊所发生的医药费用不纳入新农合统筹补偿范围给予补偿；参加城镇职工基本医疗保险和城镇居民医疗保险的城镇居民违规参加新农合所发生的住院、门诊、慢特病门诊费用，不纳入新农合统筹补偿范围给予补偿。

第八条 对参合60周岁以上老年人每年进行一次健康体检，具体实施办法按文合委发〔2009〕1号《文登市新型农村合作医疗健康体检实施办法》执行。

第十条 本细则自2009年1月1日起执行,文合委发[2008]1号《文登市新型农村合作医疗补偿实施细则》同时废止。