文登市人民政府办公室文件
                     文政办发〔2007〕45号
           文登市人民政府办公室关于进一步做好企业职工生育保险工作的通知
各镇人民政府，各街道办事处，开发区、南海、工业园、埠口港管委，市政府各部门、单位：
    为进一步做好企业职工生育保险工作，根据《山东省企业职工生育保险规定》、威海市人民政府办公室《关于认真贯彻〈山东省企业职工生育保险规定〉进一步做好企业职工生育保险工作的通知》（威政办发〔2007〕49号）的规定，经市政府研究，现就我市企业职工生育保险有关问题通知如下：
    一、生育保险参保范围及缴费
   （一）凡本市行政区域内的各类企业及其职工，档案托管人员、自由择业者、个体工商户业主及其雇员，应当按照本通知要求参加生育保险。
   （二）生育保险费按照“以支定收，收支平衡”的原则实行社会统筹。用人单位按上年度在职职工工资总额1%的比例为职工缴纳生育保险费，职工个人不缴费。档案托管人员、自由择业者由本人缴纳，个体工商户业主及其雇员由个体工商户业主缴纳。生育保险费每月10日前缴纳。生育保险费的征缴按照国务院《社会保险费征缴暂行条例》的规定执行。
   （三）用人单位因破产、解散等原因终止的，其欠缴的生育保险费，依据《中华人民共和国企业破产法》的有关规定予以清偿。用人单位被拍卖、兼并、转让的，由接受单位继续缴纳生育保险费。
    二、生育保险待遇项目标准及支付
    生育保险实行定点服务管理，生育保险定点医疗机构管理执行威海市统一规定。参加生育保险的参保人员，必须到我市公布的生育保险定点医疗机构生育及实施计划生育手术，急诊的可在就近医院治疗，但必须在3日内（节假日顺延）到市医疗保险处备案，未经批准发生的医疗费用，生育保险基金不予支付。生育保险待遇包括下列各项：
    （一）生育津贴
    女职工在规定的产假期间，享受生育津贴。生育津贴为用人单位在职职工上年度月平均缴费基数除以30天乘以产假天数；档案托管人员、自由择业者、个体工商户业主及其雇员，以全市档案托管人员上年度月平均缴费基数（本人缴费基数每高于平均缴费基数40％的，月基数增加100元）除以30天乘以产假天数。产假天数按照下列标准确定：
    1.女职工正常生育的产假为90天，其中产前休假15天；难产的增加15天；多胞胎生育的每多生育一个婴儿增加15天；晚育的（已婚妇女年满23周岁以上妊娠生育第一个子女的为晚育）增加60天。
    2.女职工妊娠不满2个月流产的，产假为15天；妊娠2个月以上不满3个月流产的，产假为20天；妊娠3个月以上不满4个月流产的，产假为30天；妊娠4个月以上流产、引产的，产假为42天。
    （二）生育医疗费用
包括女职工因怀孕、生育发生的检查费、接生费、手术费、住院费、药费和治疗费。生育医疗费实行定额支付，具体标准如下：
    1.正常生育的，定额为1500元；
    2.无临床指征剖宫产的，定额为2500元；
    3.难产剖宫产的，定额为3500元；
    4.女职工孕期检查的，依照发生的医疗费用报销，但最高支付限额为500元。
参加生育保险男职工的配偶无工作单位（从未与任何单位建立劳动关系、参加社会保险的），其生育符合计划生育政策规定的，按生育医疗费定额标准的50%享受生育补助金。
   （三）计划生育手术医疗费用
包括职工实施放置（取出）宫内节育器、流产术、引产术、绝育及复通手术所发生的医疗费用。参保人员要在实施手术前到市医疗保险处备案，并填写《威海市生育保险医疗服务备案表》；市医疗保险处可根据需要，指定医院对其进行进一步的检查确诊，经市医疗保险处批准后实施手术。计划生育手术医疗费用实行定额支付，具体标准如下：
    1.妊娠不满2.5个月流产的，定额为150元；
    2.妊娠2.5个月以上不满4个月流产的，定额为500元；
    3.妊娠4个月以上流产、引产的，定额为800元；
    4.放置（取出）宫内节育器的，定额为100元；
    5.绝育手术的，定额为1000元；
    6.复通手术的，定额为3000元。
   （四）分娩期并发症费用的处理
分娩期并发症是指从分娩开始，到本次分娩结束期间出现下列情况：
    1.子宫破裂；
    2.羊水栓塞；
    3.产后出血大于500毫升且需输血急救者；
    4.会阴Ⅲ度及复杂裂伤缝合术的；
    5.子痫。
    符合规定条件且出现分娩期并发症的，依照发生的医疗费用报销，但最高限额为5000元；超出职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围目录的费用不予报销。
    参保职工生育行剖宫产遇有子宫肌瘤、卵巢囊肿、卵巢肿瘤、阑尾炎等切除术或合并其他严重内科疾病时发生的医疗费，由定点医疗机构单独收费，参加基本医疗保险或新型农村合作医疗的，按有关规定报销。
    三、生育保险待遇申报
    用人单位依照本通知参加生育保险并按时、连续、足额缴纳生育保险费1年以上的（不含补缴时间），生育或实施计划生育手术符合国家和本市计划生育规定，其女职工按规定享受生育保险待遇。
   （一）职工申请领取生育保险待遇时，需提供以下材料：
    1.文登市生育保险待遇申报表；
    2.本人身份证、结婚证、门诊病历原件及复印件或住院病历复印件及医疗费用原始凭据；
    3.正常生育的，提交《计划生育服务手册》或《生育证》等其他证件的原件及复印件、新生儿出生医学证明或者死亡医学证明；
    4.施行计划生育手术、分娩期并发症及剖宫产的，须提交门诊病历原件、住院病历复印件、诊断证明等相关医学证明；
    5.结算孕期检查费的，需提供孕期检查门诊病历及检查报告单、原始收费收据、所在单位的证明；
    6.参加生育保险男职工的配偶无工作单位的，还需提交配偶户籍所在地村（居）民委员会的证明；配偶是城镇居民的，提交《失业证》原件及复印件;
    7.本人指定银行结算户存折复印件；他人代领的需提供授权委托书和受委托人身份证原件及复印件。
   （二）生育保险待遇的申报，由用人单位、享受人员或委托人于每月10－16日，到市医疗保险处申报办理。
生育保险待遇的支付，实行社会化发放，待享受待遇人员产假结束后一次性发放。
  （三）已参保欠缴生育保险费的企业，在其欠费期间的生育保险待遇由企业承担。企业按规定补缴后，市医疗保险处予以补支。
   （四）职工领取生育津贴期间终止社会保险关系停止缴纳生育保险费的，市医疗保险处停止发放生育津贴。
   （五）发生下列情形的，生育保险基金不予支付：
    1.违反国家或文登市计划生育规定发生的医疗费用；
    2.生育过程中因医疗事故发生的医疗费，按照有关规定执行；
    3.在非定点医疗机构发生的生育医疗费用；
    4.按照规定应当由职工个人负担的医疗费用；
    5.婴儿发生的各项费用；
    6.超过定额、限额标准之外的费用；
    7.不具备临床剖宫产手术特征，职工个人要求实施剖宫产术超出定额标准的费用；
    8.实施人类辅助生殖术（如试管婴儿）的医疗费用;
    9.因自杀、自残、吸毒等造成妊娠终止的待遇;
    10.无正当理由在自然年度内2（含）次以上或连续2（含）年以上终止怀孕（包括药流、人流、中期住院引产）的费用。
    四、定点医疗机构管理
   （一）定点医疗机构要认真执行价格规定，并就上述各项收费向社会做出公开服务承诺，二级以上医院要在本市媒体上做出公开服务承诺。除参保人员或家属要求提供特殊服务外，定点医疗机构收费不得超过上述定额标准，生育保险享受人员有权拒绝支付超过定额标准以上部分。
定点医疗机构1年内发生3人次以上超定额收费或3人次以上参保人员、单位有效投诉的，取消生育保险定点医疗机构资格。
   （二）定点医疗机构生育剖宫产率不得超过35％，难产剖宫产率不得超过32％（包括转往其他医院剖宫产的）。超出部分定点医疗机构要负责两种定额差价部分。
   （三）定点医疗机构要对生育的职工实施书面告知义务。未取得《威海市生育保险医疗服务备案表》的参保职工，到定点医疗机构实施计划生育手术时，定点医疗机构应书面告知其先办理备案手续。除生育职工及其家属要求提供的特殊医疗服务外，定点医疗机构不得向生育职工另行收取费用。生育职工要求提供特殊医疗服务，包括自行要求增加检查治疗内容、超过医疗保险规定的服务设施标准、无剖腹产指征本人要求施行剖腹产手术等，经生育职工或家属签字同意，超过定额标准的相关费用由参保职工支付。因定点医疗机构未履行书面告知义务，发生的医疗费用由定点医疗机构承担。
    （四）参加生育保险的职工生育时（含男方参加生育保险女方无工作的），因情况特殊需要转院的，原接诊定点医疗机构要积极组织转诊转院，确保母子安全。
须到市外医疗机构生育或实施手术的，应先到市医疗保险处办理审批手续。
    五、其他
   （一）随着经济发展水平和生育医疗水平的提高，市劳动保障部门适时调整生育保险待遇定额标准，报市政府批准后实施。
   （二）2007年12月31日24时前已经生育并参加生育保险的按原规定执行。2008年1月1日零时起生育、实施计划生育手术的按本通知规定执行。
 二00七年十二月三十一日